Osobné údaje
Názov ambulancie, na ktorej vám bol predpísaný liek
*
Vyberte ambulanciu
Ambulancia vnútorného lekárstva
Ortopedická ambulancia
Neurologická ambulancia
Povinná položka
Meno a priezvisko pacienta
*
Povinná položka
Rodné číslo pacienta
*
Povinná položka
E-mail
*
Povinná položka
Telefón/Mobil - formát tel. čísla s predvoľbou (+421 xxx xxx xxx)
*
Povinná položka
Poisťovňa
*
Vyberte poisťovňu
Všeobecná zdravotná poisťovňa
Union zdravotná poisťovňa
Dôvera – Vzájomná zdravotná poisťovňa
Povinná položka
Pridanie lieku č.
1
Názov lieku
*
Povinná položka
Sila lieku (účinná látka v gramoch, miligramoch...)
*
Povinná položka
Počet balení
*
Povinná položka
Zoznam liekov pre objednávku
Nie je zadaný žiadny liek
Týmto potvrdzujem, že údaje, ktoré vypĺňam, sú totožné s údajmi pacienta vybranej ambulancie.
Povinná položka
Odoslaním formulára potvrdzujem, že som bol oboznámený s
informáciami o spracúvaní a ochrane osobných údajov (GDPR)
.
Povinná položka